(wij kunnen u ook 's avonds en op zaterdag terugbellen)

* Vereiste velden

Ik wens de volgende diensten:

• ADSL
• vaste lijn
• ADSL en vaste lijn met of zonder TV

* Over te dragen telefoonnummer(s):

Andere nummers, verbonden met over te dragen telefoonnummer (optioneel):

* Naam huidige telefonie aanbieder (Telenet, Scarlet, etc):

* Klantnummer bij huidige telefonie aanbieder:

* Naam huidige ADSL aanbieder (Scarlet, Mobistar, Tele2, Euphony, etc):

* Klantnummer bij huidige ADSL aanbieder:

* Wanneer kunnen we u best bereiken:

Vragen of opmerkingen:

Uw aanvraag betreft:

• Privé-aanvraag
• Bedrijfsaanvraag

* Voornaam:

* Achternaam:

* Straat + Nr:

* Postcode:

* Plaats:

Geboortedatum: (nodig indien u nog geen Belgacom klant bent)

<dag> 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 <maand> januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december <jaar> 2010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

* Bedrijfsnaam:

* Straat + Nr:

* Postcode:

* Plaats:

* BTW nummer:

* Voornaam:

* Achternaam:

Telefoonnummer (vaste lijn):

GSM nummer:

* E-mailadres:

Ik wens geen commerciële informatie van Belgacom te ontvangen:

Deze toelating ontslaat me niet van mijn contractuele verplichtingen ten opzichte van mijn huidige operator, om het contract met hem op te zeggen of te laten aanpassen volgens de modaliteiten die door hem zijn voorzien.

Ik erken en aanvaard dat de dienst ten gevolge van mijn aanvraag zal worden onderbroken. Belgacom verbindt zich ertoe om deze onderbreking zo kort mogelijk te houden.

De persoonsgegevens die u ons meedeelt, worden opgeslagen in de databanken van Belgacom (Koning Albert II-laan 27, 1030 Brussel). Deze gegevens zullen worden gebruikt om u te informeren over de producten, diensten en promoties van Belgacom. U hebt recht op inzage en correctie van uw gegevens.

* Ik heb bovenstaande verklaring gelezen en accepteer deze:

Ik stap over naar Belgacom en wens de volgende producten te bestellen:

Type vaste lijn:

• Discovery Line  €6,85 p.m.
• Classic Line  €17,50 p.m.
• I-Talk No Limit
• ISDN

Voordeelpack Internet + TV:

• Pack Internet + TV: € 32,50
• Pack Internet + TV: € 42,50
• Pack Internet + TV: € 52,50
• Geen voordeelpakket

Wenst u geen voordeelpakket, dan dient u hieronder de afzonderlijke elementen aan te duiden.

Type ADSL:

• Start
• Comfort
• Favorite
• Intense

Belgacom TV:
meerdere opties mogelijk

• Geen TV
• Belgacom TV Comfort (alle zenders + opname)
• Boeket Select (NL)
• Boeket Movies + Sport (NL)
• Boeket Select (FR)
• Boeket Movies + Sport (FR)
• VRT net gemist
• Boeket HD
• Boeket Rainbow
• RTL forfait 7/7
• Comfort view
• All foot
• My club away
• Star academy
• Eindeseizoenpas

Op basis van uw keuzen gaan we de overstap in orde brengen en de eventueel nieuwe producten gelijk toevoegen!!

Algemene voorwaarden Belgacom